Fragebogen zur Terminanmeldung

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zur Vorbereitung für den ersten Termin.
(Ihre Antworten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.)

Allgemeine Lebensumstände

Wie ist Ihre derzeitige Lebenssituation?

Haben Sie Kinder?

Nein

Psychische Verfassung

Wie würden Sie Ihre allgemeine Stimmung in den letzten Wochen beschreiben?

Wie hoch ist Ihr derzeitiger Stresslevel?

Wie beurteilen Sie Ihre Schlafqualität?

Haben Sie das Gefühl, ausreichend emotionale Unterstützung zu erhalten?

Nein

Manchmal

Beziehungsstatus

Wie ist Ihr derzeitiger Beziehungsstatus?

In Beziehung

Single

Getrennt

Wie lange sind Sie bereits in dieser Beziehung?

Was war der Hauptgrund für die Trennung?

Wie zufrieden sind Sie allgemein mit Ihrer Partnerschaftssituation?

Persönliche Angaben

Name

Alter

Geschlecht

E-Mail

Telefonnummer

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